Metoda McKenziego w leczeniu bólów kręgosłupa


Problem bólów kręgosłupa zarówno w naszym społeczeństwie, jak na świecie, staje się problemem masowym. Na podstawie tego, co widzimy naokoło, wydaje się, że ich leczenie – zarówno aktualnego napadu bólu, jak i zapobieganie nawrotom dolegliwości – graniczy z niemożliwością, pomimo tak wielkiego postępu w dziedzinie medycyny. Wrażenie to powiększa dodatkowo chaos, jaki panuje w powszechnie używanym nazewnictwie, dotyczącym chorób kręgosłupa. „Dyskopatia”, „choroba dyskowa”, „zwyrodnienie kręgosłupa”, „rwa kulszowa”, „rwa ramienna”, czy wreszcie nieśmiertelne „zapalenie korzonków” – są to określenie, będące w codziennym użytku. Często stosowane zamiennie, mogą stać się źródłem nieporozumień, a przy tym stwarzają mylne wrażenie licznych chorób, obecnych u tego samego pacjenta, a przecież nie zawsze odpowiada to prawdzie.

Jednocześnie mimo takiej mnogości rozpoznań leczenie „pierwszego rzutu” zazwyczaj bywa jednakowe. Zestawy witamin i leków przeciwzapalnych w różnych postaciach – tabletki, czopki, maści, zastrzyki – o identycznym działaniu, pomimo różnych nazw. Czasem, gdy kilkakrotnie powtarzane serie leczenia nie odnoszą skutku – fizykoterapia, która również często zawodzi, nie dając nic poza przejściową ulgą. Wyciągi, masaże, różnorodne zestawy ćwiczeń wzmacniających mięśnie tułowia – równie często okazują się nieskuteczne. Zdarza się nawet, że chorzy czują się po nich znacznie gorzej, zwłaszcza po bezkrytycznie zalecanych przez starszych fizjoterapeutów ćwiczeniach wzmacniających mięśnie brzucha, wykonywanych w pozycjach zgięcia tułowia. Ponadto większość z wymienionych sposobów leczenia zakłada, że pacjent biernie poddaje się leczeniu, co zwiększa tylko jego zależność od terapeuty, jego bezradność i poczucie ciężkiej choroby. Całkowicie odmienne podejście do problemu zespołów bólowych prezentuje metoda, której autorem jest Robin McKenzie. Jest to obecnie najpopularniejszy sposób leczenia tych dolegliwości w krajach Europy Zachodniej, USA oraz Nowej Zelandii, gdzie mieszka i pracuje autor metody. Jest to jedna z nowoczesnych metod fizjoterapii (rehabilitacji) narządu ruchu: pierwsze publikacje, prezentujące jej założenia ukazały się w 1981 roku, lecz stanowi ona rezultat przeszło 30 letniej pracy i obserwacji klinicznych autora. Od innych metod fizjoterapii (Cyriaxa, Maitlanda, Kaltenborna-Evjentha, Stoddarda i In.) różni się własnym, oryginalnym sposobem czynnościowego badania narządu ruchu oraz zupełnie innym podejściem leczniczym.

Badanie metodą McKenziego opiera się na opracowanych przez autora specjalnych protokołach diagnostycznych, odrębnych dla każdego odcinka kręgosłupa oraz dla kończyn. Protokół składa się z bardzo dokładnego wywiadu chorobowego, pozwalającego precyzyjnie ustalić zachowanie objawów oraz ich zmienność w ciągu doby. Kolejnym etapem jest badanie, oparte na znajomości wzorów bólowych (czyli charakterystycznej topografii objawów) oraz ich zmian w odpowiedzi na ruchy testujące, ściśle określone przez procedurę badania. Wymaga to od badającego staranności oraz czasu – pierwsza wizyta trwa zazwyczaj 1-2 godziny.

Taki sposób diagnozowania pozwala w wielu wypadkach znacznie wcześniej zidentyfikować źródło dolegliwości, niż mogą to zrobić skomplikowane, drogie badania obrazowe (rezonans magnetyczny, tomografia komputerowa). Często zmiany w badaniach obrazowych są nieme klinicznie – można je wykryć u całkiem zdrowych osób, nie odczuwających dolegliwości; i odwrotnie, pacjent cierpiący z powodu bólu może mieć wyniki tych badań całkowicie prawidłowe. Ten sposób badania oddaje też nieocenione usługi przy różnicowaniu bólów rzeczywiście wychodzących z kręgosłupa i takich, które tylko promieniują do pleców, zaś pochodzą z innych narządów (np. kobiecego narządu rodnego). Jeśli podczas testowania kręgosłupa ruchem udaje się wywołać znane choremu objawy lub zmienić ich zachowanie – trudno o lepszy i bardziej przekonujący dowód, że ich źródłem faktycznie jest kręgosłup. I odwrotnie, jeśli podczas testowania nic się nie zmienia – to przyczyna musi leżeć poza kręgosłupem i konieczna jest dalsza diagnostyka.

Podobnie jest z odcinkiem szyjnym kręgosłupa i bolesnym barkiem – dwie lokalizacje chorób nagminnie wręcz mylone ze sobą. Sytuację dodatkowo pogarsza fakt, że często oba zaburzenia występują równocześnie. Jeśli jednak nie chcemy popełnić błędu i omyłkowo skupić się na leczeniu barku zamiast kręgosłupa szyjnego – nie powinniśmy tylko polegać na zdjęciach RTG, lecz podczas badania upewnić się co do rzeczywistego pochodzenia bólu. Sposób wybiórczego testowania tych okolic, opracowany przez McKenziego (na razie nie publikowany jeszcze w Polsce), stanowi w tym względzie nieocenioną pomoc. Zastosowanie metody McKenziego w leczeniu będzie przedmiotem następnych artykułów. Należy jeszcze dodać, że autor metody, Robin McKenzie (uhonorowany za swe odkrycia brytyjskim tytułem szlacheckim oraz Orderem Imperium Brytyjskiego), jest założycielem Międzynarodowego Instytutu McKenziego (The McKenzie Institute International), instytucji zajmującej się badaniami naukowymi, publikacjami oraz szkoleniem w zakresie zastosowania metody McKenziego w diagnozowaniu i leczeniu narządu ruchu. Szkolenia Instytut prowadzi za pośrednictwem swych gałęzi regionalnych w wielu krajach świata oraz sieci licencjonowanych instruktorów. Oczywiście kandydat na kurs musi być lekarzem bądź magistrem fizjoterapii (rehabilitacji).

Kurs podstawowy składa się z pięciu części, przedzielonych okresami praktyki klinicznej, umożliwiającej gromadzenie praktycznych doświadczeń. Całość trwa zatem co najmniej 14 miesięcy i kończy się Egzaminem Uwierzytelniającym, zdawanym przed międzynarodową komisją. Po jego pomyślnym złożeniu otrzymuje się prawo do używania tytułu Terapeuty Uwierzytelnionego (Certyfikowanego) Międzynarodowego Instytutu McKenziego oraz stosowny certyfikat honorowany na całym świecie.

Zwalczajmy przyczyny – nie objawy

Czas powiedzieć kilka słów o zastosowaniu metody McKenziego w leczeniu bólów kręgosłupa i o tym, co wyróżnia ją spośród innych metod terapii tych zaburzeń. Otóż poprawnie przeprowadzone badanie metodą McKenziego pozwala precyzyjnie zakwalifikować objawy do jednego z zespołów klinicznych, wchodzących w skład autorskiego systemu klasyfikacji bólów kręgosłupa. Dla każdego z zespołów autor zaleca odrębny sposób leczenia, nastawiony na eliminację przyczyn.

W ok. 90% przypadków sprawcą naszych kłopotów z kręgosłupem jest uszkodzony krążek międzykręgowy (dysk). Wewnętrzne elementy uszkodzonego dysku mają skłonność do przemieszczania się z każdym ruchem bądź zmianą pozycji ciała. Badanie metodą McKenziego pozwala ustalić kierunek przemieszczenia uszkodzonych tkanek, więc terapeuta może ustalić, jakim ruchem ciała chory ma wprowadzić na swoje miejsce przemieszczone, uszkodzone tkanki krążka. Pacjent czynnie, ruchem wykonywanym samodzielnie albo z pomocą terapeuty, koryguje zaburzenia struktury uszkodzonego dysku, uzyskując jednocześnie szybkie zmniejszenie lub całkowitą eliminację bólu. W rezultacie badania terapeuta ustala także kierunek ruchu zaostrzający objawy, zatem może zalecić choremu unikanie go na czas leczenia. Zadaniem leczącego jest taka edukacja pacjenta, by był on w stanie prowadzić najbardziej normalne życie codzienne, pomimo związanych z chorobą ograniczeń i mimo pewnych rygorów leczenia.

Jeśli przyczyną bólu nie jest uszkodzenie dysku, lecz utrata elastyczności i prawidłowej ruchomości kręgosłupa (najczęściej spowodowana siedzącym trybem życia i zbyt jednostajnymi pozycjami w życiu codziennym) – wówczas leczenie przyczynowe polega na stopniowym usuwaniu istniejących ograniczeń ruchomości. Dokonuje się tego za pomocą indywidualnie dobranych ćwiczeń, mających na celu stopniowe przywracanie normalnej elastyczności tkanek. Jest to proces powolny, dlatego w tych przypadkach nie można spodziewać się szybkiego efektu terapii, która musi trwać nieco dłużej. Istnieje też pewna grupa pacjentów (przeważnie w młodym wieku), u których badanie kręgosłupa nie ujawnia żadnych nieprawidłowości z wyjątkiem błędnego nawyku postawy. Osoby te, zwykle pracujące w pozycji siedzącej, po kilku godzinach czują nieokreślone bóle pleców, najczęściej między łopatkami. W ich przypadku eliminacja przyczyny bólu polega na dokładnej edukacji w zakresie korekcji postawy, niekiedy też specjalnych ćwiczeniach, ułatwiających kształtowanie się prawidłowego nawyku postawy. Takie podejście lecznicze, choć z pozoru proste i oczywiste, oparte jest na dokładnej znajomości anatomii i biomechaniki kręgosłupa oraz wieloletnim doświadczeniu autora. Największą zaletą metody McKenziego jest nastawienie na eliminację przyczyn problemów, nie zaś jedynie skutków, którymi są odczuwane przez chorego bóle. Ten rodzaj rozumowania klinicznego i wynikające z niego postępowanie od dawna są obecne w chirurgii urazowej i ortopedii, każąc korygować na przykład przemieszczenie w przypadku złamań kości lub zwichnięć stawów – ruchem przeciwnym względem tego, który wywołał uszkodzenie, zgodnie z zasadą odwracania mechanizmu urazu. Jeśli zatem pacjent doznał mechanicznych uszkodzeń tkanek kręgosłupa wskutek raptownego zgięcia tułowia lub podniesienia ciężkiego przedmiotu w pochylonej pozycji – próby leczenia zaburzenia za pomocą ogólnych zestawów ćwiczeń "na kręgosłup" po prostu nie mają sensu, gdyż niektóre z nich mogą nasilać ból. Chory wymaga zastosowania ruchu działającego leczniczo, lecz w płaszczyźnie i kierunku, które podpowiada wynik badania czynnościowego kręgosłupa. Taki sposób postępowania jest zalecany przez nowoczesną, popartą badaniami naukowymi fizjoterapię; co więcej – jest on logiczny.

Trudno jest też zaakceptować leczenie, oparte wyłącznie na wąskim działaniu objawowym, to znaczy na walce z bólem za pomocą różnych środków – leków, fizykoterapii, masaży itp. Są to metody leczenia godne uwagi i stanowią ważny czynnik postępowania w razie silnych dolegliwości, lecz w zespołach bólowych o podłożach mechanicznych, z nie zapalnym, nie powinny być jedyną formą leczenia. Jeśli bowiem ktoś doznał nagłego bólu pleców podnosząc ciężar, trudno podejrzewać – przy tak szybkim rozwoju objawów (sekundy!) oraz wyraźnym czynniku sprawczym – zapalne tło schorzenia. Nie ulega wątpliwości, że doszło do mechanicznych uszkodzeń wskutek przeciążenia, a zatem pacjent może wymagać jeszcze innych działań i zaleceń, nie tylko leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych, które zresztą w bólu o podłożu mechanicznym wykazują niewielką skuteczność. Przecież aktualna wiedza naukowa mówi, że 97%!!! Bólów kręgosłupa ma podłoże czysto mechaniczne, a nie zapalne.

Studiując literaturę fachową odnoszę wrażenie, że pomimo dość dobrego poznania mechanizmów rozwoju chorób kręgosłupa, większość sposobów leczenia nadal skupia się wyłącznie na zwalczaniu skutku choroby (bólu), zamiast walczyć z jej przyczyną. Działanie przeciwbólowe objawowych, biernych interwencji leczniczych stwarza złudne uczucie poprawy, odwraca jednak uwagę od rzeczywistego problemu, który przeważnie narasta dalej. Co więcej, mija także bezpowrotnie wczesny okres choroby, w którym odpowiednio zastosowane leczenie może dość szybko przynieść poprawę i zapobiec przewlekłym stanom bólowym. Z tego punktu widzenia metoda McKenziego stanowi korzystny wyjątek na tle innych sposobów leczenia jako ta, która główną uwagę kieruje na zwalczanie przyczyn, nie objawów. I wreszcie jest to metoda najlepiej poparta badaniami naukowymi (evidence-based medicine – medycyna oparta na faktach). Podsumowanie tych podstaw naukowych można znaleźć w wydanej w 2007 roku książce prof. ortopedii z Nowego Yorku – Ronalda Donelsona pt.: "Szybka eliminacja bólu krzyża" (Rapidly Reversible Low Back Pain).

Bądźmy niezależni – pomimo choroby

Zapewne wiele osób może na podstawie własnych doświadczeń stwierdzić, że bóle pleców to problem nawracający. Często pacjenci znają już od dawna czynności, które z pewnością spowodują nawrót choroby. Może to być dłuższa podróż samochodem; praca fizyczna (sprzątanie, pranie w miednicy, mycie podłóg); długotrwałe siedzenie (wykład, zajęcia lekcyjne, praca przy biurku w urzędzie); podniesienie ciężkiego przedmiotu. Takie okoliczności pojawiania się kolejnych nawrotów choroby stale przewijają się w wywiadzie chorobowym podczas wstępnego badania. Statystyki dotyczące nawrotów nie budzą optymizmu. Ocenia się, że wśród chorych, którzy przebyli epizod bólu krzyża, dziewięciu na dziesięciu dozna następnego napadu w ciągu najbliższego roku; u jednej trzeciej objawy będą bardziej nasilone. Czy w obliczu tych niewesołych danych można powiedzieć coś pocieszającego? Czy zapobieganie nawrotom bólów kręgosłupa jest w ogóle możliwe? Spieszę zapewnić – oczywiście, że tak.

Zmniejszanie liczby nawrotów

Właśnie taki strategiczny cel wyznacza sobie metoda McKenziego. Podczas cyklu prowadzenia każdego pacjenta badanie, leczenie i profilaktyka nakładają się na siebie. Już od pierwszych dni zadaniem leczącego jest taka edukacja chorego, by mógł w sposób jak najbardziej normalny spełniać swe codzienne obowiązki, mimo choroby i wymogów leczenia. Terapeuta musi nauczyć chorego innego niż dotąd wykonywania zwyczajnych, codziennych czynności. Uczyć go jak nakładać skarpetki czy buty, gdy pochylanie się wywołuje gwałtowny ból; w jaki sposób siedzieć, gdy dłuższe pozostawanie w tej pozycji także nasila objawy; jak wstawać z pozycji siedzącej i uniknąć przy tym bólu, który towarzyszy prostowaniu pleców? Jak myć włosy? Jak wytrzeć ręcznikiem stopy? W jaki sposób wstawać z łóżka? Jak podnieść z podłogi przedmiot?

Takich strategii ruchowych uczy się pacjent od pierwszych dni leczenia, gdyż to one (w połączeniu z odpowiednio dobranym ćwiczeniem) pozwalają opanować bóle. Tłumacząc to chorym podkreślam przy tym, że rehabilitacja jest sztuką oszukiwania własnej choroby. Nie zawsze powrót do stanu pełnego zdrowia jest możliwy. W naszym narządzie ruchu wraz z upływem czasu zachodzi wiele zmian związanych z jego zużyciem. Niektóre z tych uszkodzeń albo nie ulegają naprawie, albo jedynie w niewielkim stopniu. Tkanki kręgosłupa nie są pod tym względem wyjątkiem. Zatem konieczne jest opanowanie sposobów takiego z niech korzystania, aby można było żyć bez bólu, a nawroty dolegliwości zwalczać jak najszybciej.

Sojusz z leczącym

To najistotniejsza część całego postępowania, zarówno w leczeniu każdego z napadów bólu, jak i w zapobieganiu nawrotom. Nie sposób przeceniać tutaj udziału samego pacjenta, gdyż to on i tylko on jest w stanie wprowadzić w czyn wszelkie zalecenia i strategie. Tylko pacjent może dbać o to, by unikać przeciążeń w taki sposób, w jaki nauczył go terapeuta. Jedynie chory (znając już przyczynę pojawienia się objawów) może przewidzieć niebezpieczeństwa, na jakie narażają go sytuacje codzienne i starać się ich uniknąć w twórczy sposób – uzupełniając zalecenia terapeuty własnymi pomysłami. Ważne jest "nie stosowanie się chorego do zaleceń, lecz jego sojusz z leczącym" – tak pisze twórca metody, Robin McKenzie, w jednej ze swych książek.

Te same strategie postępowania, choć już złagodzone, pacjent powinien stosować również po zakończeniu leczenia. Opanowane w trakcie leczenia ćwiczenia, wykonywanie już znacznie rzadziej (na przykład rano i wieczorem) obecnie spełniają rolę zapobiegawczą. Może się to wydać uciążliwe, lecz to tylko pozory. Nawet w czasie leczenia zaostrzenia bólu, gdy ćwiczyć należy dość często w ciągu dnia, schemat ich wykonywania znacznie odbiega od tradycyjnego obrazu zajęć ruchowych, obejmujących wykonywanie złożonych zestawów "na kręgosłup". Czas, jaki pacjent poświęca na leczenie w ciągu doby, wynosi około 10 minut. Argument o braku czasu na ćwiczenia brzmi w tej sytuacji wręcz humorystycznie!

Procedury ratunkowe

Co będzie, jeżeli jednak zdarzy się nawrót? Otóż zadaniem lekarzy – terapeutów metody McKenziego jest również nauczyć chorego wczesnego rozpoznawania rozwijających się objawów – na etapie, który pozwala na szybkie uporanie się z dolegliwościami po wprowadzeniu w czyn ponownie tych samych zaleceń ("procedur ratunkowych"), które stosował podczas leczenia ostatniego nawrotu. Jeśli objawy zachowują się inaczej niż poprzednio albo powrót do dawnych zaleceń nie przyniósł ulgi w ciągu pierwszej doby – wówczas rzeczywiście konieczne jest zgłoszenie się do lekarza i poddanie badaniu. Lecz jeśli wszystko przebiega zgodnie z poprzednim wzorcem zachowania objawów i po kilku dniach zaostrzenie mija – nie ma powodów, by chory nie mógł polegać na swych własnych staraniach. Ideą przewodnią metody McKenziego jest uniezależnienie pacjenta od formalnej terapii i terapeutów. Choremu potrzeba tylko wiedzy o swojej chorobie, zaś zadaniem leczącego jest wyposażyć go w tę wiedzę. Wtedy większość pacjentów z bólami kręgosłupa będzie mogła cieszyć się niezależnością, wiedząc jak przewidzieć nadejście objawów, jak je wcześnie dostrzec i jak im wcześnie zaradzić, a główny cel metody Robina McKenziego będzie można w ich przypadku uznać za osiągnięty.

Autorem artykułu jest lek. med. Adam Tuz, certyfikowany terapeuta Instytutu McKenziego

GAWMED S.C.

WSPÓŁPRACUJEMY Z UBEZPIECZYCIELAMI:

ul. Przyjaciół Dzieci 5, 57-300 Kłodzko

tel. 504 133 783
email: gawmed@gawmed.pl